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沧州市人民政府办公室
188体育平台,188体育app印发《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知
沧政办字〔2020〕167号
发布时间: 2020-12-30 15:55:22
各县(市、区)人民政府,渤海新区、开发区、高新区管委会,市政府有关部门,有关单位:

《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现予以印发,请认真贯彻落实。

 

沧州市人民政府办公室      

2020年12月30日        

 

 

沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法

 

第一章  总则

第一条  为进一步完善城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,增强基金共济支撑能力,更好地保障城乡居民基本医疗需求,根据国家和省有关规定,结合188体育平台,188体育app:实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内城乡居民医保的参保、服务及相关监督管理等活动。

第三条  城乡居民医保坚持以下原则:全覆盖、保基本、多层次、可持续;筹资及保障水平与经济社会发展水平相适应;个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对等;坚持以收定支、收支平衡、略有结余;基金统收统支、责任分级负责、缺口合理分担。

第四条  城乡居民医保实行市级统筹,基金统收统支。全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统。

第五条  县(市、区)政府负责辖区内城乡居民医保的组织实施工作,应将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划,负责组织乡镇(街道)政府和村(居)委会(社区)开展参保缴费宣传动员及缴费组织工作,保证城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制、设施设备及经费,建立城乡居民医保参保工作激励约束和监督考核机制。

第六条  市医疗保障行政部门主管全市城乡居民医保工作,负责本市城乡居民医保的政策制定、指导协调和监督管理。县(市、区)医疗保障行政部门负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。

市级医保经办机构负责指导和监督全市城乡居民医保业务经办工作;县(市、区)医保经办机构负责本辖区内城乡居民医保基金的筹集、管理和支付等经办业务。

财政、税务、卫生健康、审计、民政、扶贫、残联、教育、人社、公安、发展改革、市场监管等部门,在各自职责范围内负责有关的城乡居民医保工作。

第二章  基金筹集

第七条  城乡居民医保基金收入项目包括:

(一)保险费收入;

(二)财政补贴收入;

(三)利息收入;

(四)转移收入;

(五)其他收入。

第八条  城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。有条件的乡(镇)、村集体可对城乡居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。鼓励社会团体组织对城乡居民参保个人缴费给予资助。

第九条  城乡居民医保年度个人缴费标准和财政补助标准按照当年国家和省统一规定执行。

第十条  对建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人(残疾等级一、二级),参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由政府给予全额资助,个人不缴费。

对当地政府批准享受参保补助的其他人员,应按个人缴费标准全额缴费后,再到户籍所在地的相关部门申领财政补助。

第十一条  城乡居民医保财政补助和代困难群众参加居民医保缴纳的保险费,由市、县(市、区)财政部门列入年度预算安排,并确保及时、足额缴入市级财政专户。

第三章  参保范围

第十二条  不属于城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)参保范围的城乡居民,不受户籍限制,均应参加城乡居民医保,具体参保范围包括:

(一)具有本市户籍且未参加职工医保的城乡居民;

(二)取得本市居住证明且未参加基本医保的非本市户籍人员;

(三)本市辖区内各类全日制普通高等院校(包括民办高校)在校大中专学生及全日制研究生(以下统称“大学生”);

第十三条  农民工和灵活就业人员依法参加职工医保,确有困难的可按照本办法规定参加城乡居民医保。

第十四条  城乡居民不得同时参加城乡居民医保和城镇职工医保,不得重复享受医疗保险待遇。

第四章  参保缴费

第十五条  城乡居民医保按照自然年度计算参保缴费周期,实行年预缴费制度,原则上每年10月至12月为下一年度城乡居民医保集中参保缴费期限。在集中参保缴费期内缴纳下一年度居民医疗保险费的参保居民,次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。未按时足额缴纳参保费用的城乡居民,不享受居民医保待遇。

第十六条  城乡居民医保个人缴费由税务部门负责征收。参保居民可通过税务部门提供的缴费渠道自主选择缴费方式。

第十七条  首次参保或中断缴费后再次参保、以及姓名或身份证号等个人基础信息变更的城乡居民,需持户口薄(居住证)或身份证到户籍(居住)所在地的乡镇(社区)社保工作站或医保经办机构办理参保登记后,再通过税务部门提供的缴费渠道缴纳居民医疗保险费。

第十八条  建档立卡贫困人口实行动态参保,参加城乡居民医保不受集中征缴时间限制,并享受参保资助政策。贫困人口在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时,不设等待期,在参保缴费后,即可享受相应医保待遇,经办机构应及时暂停原参保关系。对在户籍地和居住地重复参加居民医保的贫困人口,在征得本人同意后,确定需要保留的居民医保参保关系,应由本人作出书面承诺交医保部门留存备案。

第十九条  特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人等特殊困难群体参加居民医保,原则上当年度缴费期内完成资助下年度的参保工作,参保资助资金在年度预算批复后完成拨付。已经进入参保年度的新识别特殊困难群体个人缴费部分下一年度再予以资助。县(市、区)民政、残联部门应于每年9月底(当年度新认定的人员截止到12月20日)前,将审核确认的特困、低保、重残人员明细(电子版和盖章纸质版)提供给当地医保经办机构,由医保经办机构录入医保系统进行核验无误后,统一报送同级财政部门落实参保资助。

第二十条  新生儿自出生之日起90日内办理参保缴费的,按当年度个人缴费标准缴纳居民医保费,从出生之日起享受居民医保待遇;出生90日后办理参保缴费手续的,按当年度个人缴费标准缴纳居民医保费,从缴费次月起享受居民医保待遇。

新生儿在出生90日内跨年度的,可按出生年度和当年度的个人缴费标准缴纳两个年度的居民医保费,从出生之日起分别按两个年度享受相应的居民医保待遇。

第二十一条  大中专院校负责本院校大中专学生参保组织工作,大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。若大中专学生为建档立卡贫困人口,可以选择在建档立卡贫困人口身份认定地参保。在集中参保缴费期内以学校为单位统一办理下一年度参保缴费的,次年1月1日至12月31日享受相应的居民医保待遇。学生在入学当年学籍地如发生医疗费用,由学生原参保地采取异地就医直接结算报销医疗费用,报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

第二十二条  已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员,在居民医保待遇享受期内参加职工医保,从参保缴费次月起享受职工医保待遇,暂停原居民医保待遇;参保人短期务工结束后,医保部门及时恢复原居民医保待遇,确保待遇有效衔接。

第二十三条  被征地农民在政府代缴医保费期间就业并参加职工医保的,医保部门做好参保关系转移接续,并及时暂停原居民医保待遇。

第二十四条  参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医保的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,从参保缴费次日起享受相应医保待遇。中断缴费时间超过3个月的,以及连续参加基本医保时间未满2年的,由居民医保切换为职工医保,以单位职工身份参保的,自缴费之月起连续缴费满3个月开始享受职工医保待遇,以灵活就业人员身份参保的,自缴费之月起连续缴费满6个月开始享受职工医保待遇;由职工医保切换为居民医保的,应先到职工医保参保地经办机构办理退保手续,在6月30日前办理居民医保参保缴费的,按当年个人缴费标准缴纳居民医保费,6月30日后办理参保缴费的,按当年的个人缴费和政府补助标准之和缴纳居民医保费,自缴费之月起满3个月开始享受居民医保待遇。

第二十五条  居民医保参保人员转为参加职工医保,在职工医保待遇等待期内,可继续享受缴费年度居民医保待遇,从享受职工医保待遇开始,暂停重复的参保关系,不再享受居民医保待遇。

第二十六条  参保人在居民医保缴费后,在相应待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹区居民医保、参军、死亡等情形,在终止相关居民医保参保关系的同时,依申请为个人办理退费。进入待遇享受期后,已缴纳的居民医保费不予退还。

第五章  医保待遇

第二十七条  城乡居民基本医保待遇包括门诊待遇和住院待遇。门诊待遇包括普通门诊统筹待遇、高血压糖尿病门诊用药保障待遇、门诊慢特病待遇等。住院待遇包括疾病医疗待遇和生育住院待遇。

第二十八条  普通门诊统筹待遇

(一)门诊统筹基金从城乡居民医保基金中划拨,原则上不超过城乡居民基本医疗保险基金总额的8%,单独核算、单独管理。

(二)参保居民(不包括在校大学生)在本人签约的门诊统筹定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、实行一体化管理的村卫生室)就诊发生的政策范围内普通门诊医疗费用,不设起付线,门诊统筹支付比例为50%,门诊统筹年度最高支付限额为200元。门诊统筹实施办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

(三)大学生普通门诊费用由参保地经办机构按每人每年60元标准拨付给高校包干使用,超支不补,结余下年度继续使用。大学生门诊费用包干使用办法由高校自主制定,报参保地经办机构备案。

第二十九条  高血压糖尿病门诊用药保障

参保居民在二级及以下定点公立医疗机构(含已纳入一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站)门诊发生政策范围内的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,医保基金支付比例为50%,最高支付限额为高血压225元/年/人,糖尿病为375元/年/人。对同时患有“两病”的保障对象,分别享受相应待遇。高血压糖尿病门诊用药保障待遇和门诊慢性病待遇,不重复享受。

“两病”门诊用药保障实施办法按照全省统一政策执行。

第三十条  门诊慢性病待遇

(一)病种范围:高血压(Ⅲ期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、血管支架术后抗凝治疗、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退。

(二)认定程序:参保患者填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》,提供二级以上(含二级)定点医疗机构出具的住院病历(复印件)或近期的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书等资料向乡镇(社区)社保工作站申报,由乡镇(社区)社保工作站定期报送县(市、区)经办机构,经办机构按照全市统一安排组织专家进行鉴定,认定病情符合标准的,从认定次月起享受门诊慢性病医疗待遇。

(三)支付标准:参保患者在本人选定的门诊慢性病定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用,起付标准为200元,医保基金支付比例为70%,年度最高支付限额为1000元。

第三十一条  门诊重症医疗待遇

(一)病种范围:恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症门诊透析、血友病、重性精神病(包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞)、动脉型肺动脉高压。

(二)认定程序:参保患者填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》,提供具备相应资质的二级以上(含二级)定点医疗机构出具的住院病历(复印件)和近期的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书等资料,可随时向参保地经办机构申报,经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的及时予以认定,从认定之日起享受门诊重症医疗待遇。

(三)支付标准:参保患者在本人选定的门诊重症定点医疗机构发生的政策范围内门诊重症医疗费用,一个年度内只负担一次起付标准(首次住院起付标准),医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

尿毒症门诊透析和血友病门诊治疗医保支付标准按现行政策规定执行。

参保患者在住院治疗期间不能同时享受门诊重症医疗待遇。

第三十二条  参保居民享受门诊统筹待遇和门诊慢性病(重症)待遇,实行定点就医和特定的医药服务范围管理。参保居民应在医保经办机构指定的定点医疗机构中,自主选择本人就医的门诊统筹定点医疗机构和门诊慢性病(重症)定点医疗机构,在非本人选定的定点医疗机构发生的门诊统筹或门诊慢性病(重症)医疗费用以及超出规定范围的医疗费用,医保基金不予支付。

第三十三条  住院医疗待遇:

参保居民在定点医疗机构就医所发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下的部分,由个人承担;起付标准以上最高支付限额以下的部分,由医保基金和参保人员个人按规定比例承担。

(一)住院起付标准

在本市定点医疗机构就医首次住院起付标准为:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构500元,三级定点医疗机构1500元。各级中医(中西医结合)医院住院起付标准比同级综合医院住院起付标准降低100元。

参保居民异地转诊转院就医首次住院起付标准为:三级医疗机构3000元,二级医疗机构1000元、一级及以下医疗机构600元。

一个年度内多次住院的,第二次及以后住院起付标准按首次住院起付标准50%计算。参保居民在本市定点医疗机构住院和异地就医住院次数及起付标准分别统计、分别计算。

参保居民每办理一次入、出院手续作为一次住院。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的,不视为一次住院。

(二)医保基金支付比例:

在本市定点医疗机构住院医疗费用支付比例为:一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)90%,二级定点医疗机构80%,三级定点医疗机构支付65%。使用医保目录内的中成药(注射剂除外)、中药饮片、中药制剂和中医药适宜技术发生的住院费用,医保基金支付比例提高15%,提高后总支付比例不超过100%。

参保居民异地转诊转院住院医疗费用支付比例为:办理异地转诊转院备案的,三级医疗机构50%,二级医疗机构65%,一级医疗机构75%;未办理异地转诊转院备案的,三级医疗机构30%,二级医疗机构45%,一级医疗机构55%。

第三十四条  参保居民在本市定点医疗机构就医,因同一种疾病从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的(24小时内),不再负担下级医疗机构住院起付标准;从下级医疗机构转入上级医疗机构连续住院治疗的(24小时内),将下级医疗机构起付标准从上级医疗机构起付标准中扣除,个人只需负担上下级定点医疗机构住院起付线差额部分。未达到起付标准的,仍按定点医疗机构相应级别起付线执行。

第三十五条  参保患者因恶性肿瘤放化疗或靶向治疗在本市同一家定点医疗机构需要分疗程间隔多次住院治疗的,一个年度内只需支付一次住院起付标准。

第三十六条  参保患者异地转诊转院到全省统一确定的北京市和天津市“同城化”定点医疗机构就医,住院医疗费用按本市同等级定点医疗机构住院标准支付。

第三十七条  办理异地长期居住登记备案的参保居民,在备案地医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,医保基金按本市同等级定点医疗机构住院标准支付;在备案地之外医疗机构发生的住院医疗费用,按异地转诊转院的待遇标准支付。

第三十八条  参保大学生在法定假日、寒暑假或因病休学回户籍地以及赴外地实习期间发生的住院医疗费用,医保基金按本市同等级定点医疗机构住院标准支付;在户籍地或实习地之外医疗机构发生的住院医疗费用,按异地转诊转院的待遇标准支付。

第三十九条  参保居民因急诊抢救就近在本市非定点医疗机构住院所发生的医疗费用,医保基金按本市同等级定点医疗机构住院标准支付;在临时外出务工、旅游、探亲等期间因急诊抢救在异地医疗机构发生的住院医疗费用,医保基金按异地转诊转院的待遇标准支付。

第四十条  参保居民在定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额补助,定额补助标准为:自然分娩的600元,剖宫产的1000元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。按参加生育保险的男职工未就业配偶享受生育医疗费待遇的,居民医保基金不再给予定额补助。

因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症或合并症等发生的政策范围内住院医疗费用,医保基金按疾病住院标准支付,不再享受定额补助。

第四十一条  苯丙酮尿症参保患者由疾病筛查诊断治疗机构确诊后,需持户口本和诊断证明书到参保地经办机构办理登记备案手续,在指定的定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)及血苯丙氨酸监测和体检费用,不设起付标准,医保基金支付70%,每人每年最高支付限额14000元。

第四十二条  符合“白内障患者复明工程”救治条件的参保居民,在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障超声乳化加人工晶体植入术的,医保基金按每例500元的标准给予补助。

第四十三条  医保基金最高支付限额:一个参保年度内,城乡居民医保基金累计最高支付限额为15万元。

第四十四条  城乡居民医保参保人员在同一个年度内转为参加职工医保的,居民医保基金已支付费用纳入职工医保年度统筹基金支付最高限额范围内计算。

第四十五条  城乡居民医保基金支付范围按照全省统一的基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)等规定执行。

参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

(一)属于药品目录中的乙类药品费用,个人先自付5%,再按基本医保规定支付。特殊药品个人先行自付比例,按照省有关规定执行。

(二)属于基本医保支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目费用,个人先自付10%,再按基本医保规定支付。

(三)参保居民在定点医疗机构单次住院治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用,总额在500元以下的,按基本医疗保险规定支付;500元以上、40000元以内的部分,先由参保居民个人按下列标准分段分比例累计自付部分费用后,其余部分再按基本医疗保险规定支付:500元-1000元(含)部分,个人先自付10%;1000元-5000元(含)部分,个人先自付15%;5000元-10000元(含)部分,个人先自付20%;10000元-20000元(含)部分,个人先自付25%;20000元-30000元(含)部分,个人先自付30%;30000元-40000元(含)部分,个人先自付35%。单次住院的医用材料费用总额超过40000元以上的部分,医保基金不予支付,由个人负担。

第四十六条  参保居民住院床位费医保基金支付标准,一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)床位费12元/日、二级定点医疗机构床位费16元/日、三级定点医疗机构床位费20元/日、重症监护室床位费50元/日的标准执行;低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自付。

第六章  服务管理

第四十七条  强化医保定点服务协议管理。全市统一确定定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”),执行统一的定点医药机构管理办法,制定统一的定点医疗保险服务协议文本,完善定点医药机构履行协议的考核办法,建立健全定点医药机构动态准入退出机制。

第四十八条  定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合。市县两级医疗保障部门要切实履行监管主体责任,加强对辖区内定点医药机构履行服务协议情况的日常管理,每年至少开展2次实地检查稽核,年度考核结算工作由市县两级医疗保障部门共同组织实施。

第四十九条  各级医疗保障部门要加强内部控制管理,建立健全业务、财务、信息、基金安全和风险管理制度以及岗位责任制,畅通投诉举报渠道,完善部门联动工作机制,依法依规严厉查处套取、骗取城乡居民医保基金的行为。

第五十条  按照省医疗保障局的统一部署,建立并完善涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、智能监控等内容在内的医疗保障信息平台,实现统一联网、直接结算,确保数据可交换、可监控,支持基金市级统收统支的各项经办服务管理工作,实现业务一体化。

第五十一条  按照“基金向上集中、服务向下延伸”的要求,规范全市经办管理服务流程,完善医保基金预决算、待遇审核、费用支付、财务管理等环节的操作规程,健全市、县、街道(乡镇)经办管理服务网络,推进经办标准化建设,切实提高服务质量和水平。

第五十二条  深化医保支付方式改革,以医保大数据为依据,全面推行总额控制下的按病种、按人头、按床日、按病种分值(点数法)付费等多元复合式支付方式,引导定点医疗机构合理控制医疗费用,提高基金使用效率。

第五十三条  定点医疗机构应建立和完善医疗保险内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责对一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)的医疗保障服务进行业务指导和基金使用监管。

第五十四条  参保居民应持本人社会保障卡或医保电子凭证到定点医疗机构就医购药,并自觉接受基本医疗保险规定。

第五十五条  定点医疗机构在收治参保居民住院时,应认真核验患者身份和社保卡信息,防止冒名住院,按规定及时、完整、准确地向经办机构上传参保患者就医的相关信息。无故3日内未及时上传信息的,医疗费用由定点医疗机构承担。

第五十六条  定点医疗机构应当严格执行医保各项政策规定和医保服务协议,自觉接受医保部门的监管,规范诊疗服务行为,优先在基本医保报销范围内,为参保居民提供合理、必要的医药服务。确因病情确需使用自费的药品、高值医用耗材、诊疗项目时,应事先告知并征得参保人或其监护人、亲属签字同意并提供费用明细。

第五十七条  参保居民住院期间因定点医疗机构条件限制,在不转院的情况下,需要外检、外治、外购药品的,应由主治医师填写《外检(治)外购药品备案表》,科主任签署意见、本院医保科室审核盖章,报参保地医保经办机构办理备案后方可外检(治)外购。未按办理备案手续的,医保基金不予报销。

参保居民发生符合规定的外检(治)、外购药品费用,由个人先行垫付,待出院后持《外检(治)外购药品备案表》和相关材料到参保地经办机构审核,按本市三级定点医疗机构住院费用支付比例报销。

参保居民在县域内紧密型医联体下级医疗机构住院期间到县级医疗机构的检查费用纳入同次住院医保基金支付范围。

第五十八条  参保居民出院时,定点医疗机构应在出院当日结清应由个人负担的医疗费用,让参保人或其亲属核实住院费用结算清单并签字确认。未经参保人或其亲属核实签字的医疗费用,医保基金不予支付。

参保居民住院治疗终结应当出院而拒绝出院的,自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人负担;应当出院而医疗机构未通知的,所增加的费用由医疗机构负担。

第五十九条  定点医疗机构在参保居民出院时,可提供与本次疾病治疗有关的口服药品,带药量按照《处方管理办法》有关规定执行,不得带针剂。出院超量带药以及出院时开出的检查和治疗项目费用,医保基金不予支付。

第六十条  参保居民因病情需要转往市域外医疗机构住院治疗的,应在就医前通过医保部门微信公众号或门户网站自行办理异地转诊转院备案,也可到参保地医保经办机构办理。到参保地经办机构办理备案的,本人办理的需持本人身份证或社保卡或医保电子凭证,委托他人代办的需持办理人身份证和就医人身份证或社保卡。

因病情紧急等特殊情况来不及办理备案的,可先行住院,10日内补办备案。

参保居民异地转诊转院备案仅限当次异地就医使用,再次转诊转转院的须重新备案。

第六十一条  在异地居住生活、外出务工等半年及以上的参保居民,可通过医保部门微信公众号、门户网站或到参保地医保经办机构办理异地长期居住备案。备案后原则上半年内不得再次变更就医地,确需到备案地以外就医的,按照异地转诊转院人员类型备案并执行相应的待遇政策。 

第六十二条  参保居民临时外出务工、旅游、探亲等期间在异地发生急危重症住院治疗的,应按照异地转诊转院人员类型备案并执行相应的待遇政策。

第六十三条  参保大学生在法定假日、寒暑假或因病休学回户籍地或在外地实习期间住院治疗的,应按规定办理异地就医备案,所发生的政策范围内住院医疗费用按本市住院标准支付;在非户籍地或实习地之外就医所发生的政策范围内住院医疗费用,按异地转诊转院人员类型备案并执行相应的待遇政策。

第六十四条  参保居民因急危重症在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其住院前急诊抢救发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。除此以外的住院前的普通门诊费用不能与住院费用合并计算。

参保居民在急诊抢救期间死亡且未办理住院的,其符合规定的急诊抢救医疗费用,医保基金按照住院标准支付。

第六十五条  参保居民住院时间跨年度的,按实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人出院时未参保的,医保基金只对其在参保年度内实际发生的住院医疗费用按规定给予支付,未参保年度内发生的费用不予支付。

第六十六条  定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时,首诊医师应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述,在病历中详细记录其受伤的时间、地点、起因、过程、结果等信息,如实填写《意外伤害住院备案表》送交本院医保科室审核,以确认是否属于医保基金支付范围。

参保居民因意外伤害住院治疗的,由个人全额垫付医疗费用,经核查后认定属于医保基金支付范围的,按照基本医疗保险规定支付并即时结算;认定不属于医保基金支付范围的,由个人全额支付。

第六十七条  下列医疗费用不纳入医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第六十八条  建立城乡居民大病保险制度。参保居民住院(含门诊重症)治疗所发生的高额医疗费用,经基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过规定标准以上的部分,由大病保险承保机构按规定给予赔付。大病保险资金从城乡居民基本医保基金划拨,参保人员个人不缴费。

第六十九条  建档立卡贫困人口按照全省医疗保障救助相关政策执行。

第七章  医疗费用结算

第七十条  参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,实行联网直接结算,属于个人负担的部分,由个人与定点医疗机构直接结算;属于医保基金支付的部分,由就医地经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第七十一条  定点医疗机构应在每月10日前向属地医保经办机构申请结算上月参保居民发生的医疗费用,经办机构按照有关规定进行审核,将应由医保基金支付的医疗费用按95%拨付,其余5%留作履约保证金,在年终清算时根据考核情况再予拨付。

定点医疗机构违规申报费用经审查核实的,经办机构不予支付。定点医疗机构不得将被拒付的费用转由参保人员承担。

第七十二条  参保居民个人垫付医疗费用的,由本人持社保卡或身份证或医保电子凭证、医院收费票据、费用明细清单、诊断证明、住院病历复印件等有关资料,到参保地经办机构办理医疗费用手工(零星)报销。委托他人办理的,被委托人在出具上述资料的同时,还须提供代办人的有效身份证件。

参保居民当年发生的医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

第七十三条  参保居民医疗费用原始发票不慎遗失的,申请报销时应提供以下三种资料:盖有就医医院公章或财务章及医院医保科公章的医疗费收据(存根联)复印件;与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细;由患者或其家属写出未在其他单位报销的承诺书。经办机构核实后,可参照有关规定予以报销。

第八章 基金管理

第七十四条  城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,实行收支两条线,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占或者挪用。

市级财政部门在现有的城乡居民基本医疗保险基金财政专户下设子账户,用于管理和核算各县(市、区)基本医疗保险基金;各县(市、区)保留现有的城乡居民基本医疗保险财政专户,基金统收统支前的县级基金累计结余金额保留在县级财政专户,基金累计结余有缺口的,由县级财政予以补充并上缴至市级财政专户。

市、县(市、区)两级医保经办机构分别设立城乡居民基本医疗保险基金支出户。县级支出户主要用于接受上级医保经办机构拨付的基金和支付医保待遇、退费等。

第七十五条  城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

居民医保基金预算实行市级统一管理,各县(市、区)医保部门会同同级税务、财政部门编制居民医保基金收支预算草案,报市级医保、财政、税务部门审核汇总后,编制全市基金收支预算草案,提交市政府审定,经市人民代表大会批准后执行。

第七十六条  城乡居民基本医疗保险基金实行市级统收统支,基金收入全部缴入市级财政专户,基金支出先由市级财政专户拨付到市级支出户,再由市级支出户核拨到各县(市、区)支出户,由各县(市、区)医保经办机构与辖区内定点医药机构和参保人员分别结算、支付。

第七十七条  城乡居民医保基金通过预算实现收支平衡,市县两级政府共同承担确保基金足额征收、确保待遇发放和基金收支平衡的责任,建立全市统一的市、县责任分担机制,明确县级资金筹集、待遇发放及缺口分担责任。市级统收统支管理办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

第七十八条  建立市级居民医保风险基金,风险基金每年按照本年全市居民医保基金预算收入的5%提取,累计提取的风险基金到达年基金收入10%时不再计提。

第七十九条  建立居民医保基金工作目标激励约束机制,制定市级统收统支工作考核办法,将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金监管、基金安全等指标纳入考核范围,考核结果与责任分担机制挂钩。

第九章 法律责任

第八十条  定点医药机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中,不得有下列骗取医保基金支出或者造成基金损失的行为:

(一)定点医疗机构通过伪造、变造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;  

(二)挂名住院的;

(三)定点医疗机构不根据病情诊治需要,滥用大型设备检查、贵重药品治疗,或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务的;

(四)定点医疗机构允许使用医疗保障基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应自费的医疗费用;

(五)定点医药机构串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;

(六)定点医药机构允许使用医疗保障凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品的;

(七)定点医药机构将信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用的;

(八)定点医药机构违反价格政策规定收取需要医疗保障基金支付的医疗费用的;

(九)其他骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为。

第八十一条  参保居民不得有下列骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为:

(一)冒用他人医疗保障凭证就医,伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取医疗保障基金;

(二)将本人的医疗保障凭证出借给他人就医或者出借给医药机构;

(三)利用医疗保障凭证倒买倒卖药品耗材,非法牟利;

(四)其他骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为。

第八十二条  单位和个人套取、骗取医疗保险基金的,由医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保障基金监管办法》(冀政字〔2019〕28号)等有关法律、法规的规定处理。

定点医药机构违反协议管理规定的,还应按照协议管理规定处理。

第八十三条  医疗保障行政部门及所属医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金损失的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十章  附则

第八十四条  城乡居民医保待遇政策根据国家和省有关规定及城乡居民医保基金运行情况,由市医疗保障部门会同市财政部门适时调整并向社会公布。

第八十五条  城乡居民因重大疫情、灾情及突发事件等造成大范围急、危、重病人的救治医疗费用,由各级人民政府统筹解决。

第八十六条  符合城乡医疗救助条件的参保居民,在享受城乡居民医保待遇的基础上,按规定程序向医疗保障部门申请医疗救助,享受相应的医疗救助待遇。 

第八十七条  本办法由市医疗保障局负责解释,并会同相关部门制定相关配套政策。

第八十八条  本办法自2021年1月1日起实施。原有政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。2016年10月13日沧州市人民政府办公室印发的《沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(沧政办字〔2016〕118号)同时废止。

 

相关文件解读

《沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

 

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